你命由我，不由天
作者：信息來(lái)源：發(fā)布時(shí)間：2019/06/08 14:22:03
在浙大婦院產(chǎn)科，經(jīng)常會(huì)有寶寶在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)意外，有的寶寶甚至是在孕周很大的情況下發(fā)現(xiàn)，讓家長(zhǎng)又心疼又糾結(jié)。
這當(dāng)中有一些疾病，其實(shí)并不是“不治之癥”——隨著胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科學(xué)和小兒外科等醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的宮內(nèi)手術(shù)、產(chǎn)時(shí)宮外手術(shù)等等，都可以讓更多面臨危險(xiǎn)的寶寶，得以來(lái)到這個(gè)世界，甚至是和普通人一樣的發(fā)育、成長(zhǎng)。
剛在浙大婦院產(chǎn)三科生了寶寶的小美（化名），對(duì)此應(yīng)該深有感觸。
這是我們的“戰(zhàn)瘤記”
一個(gè)骶尾部的畸胎瘤，
嚴(yán)重到影響心臟功能
小美之前的產(chǎn)檢都是很順利的，就像其他一些到妊娠中期才發(fā)現(xiàn)寶寶異常的媽媽一樣，20幾周的三維檢查顯示，寶寶的骶尾部長(zhǎng)了一個(gè)瘤子。
胎兒發(fā)現(xiàn)瘤子這件事，在浙大婦院產(chǎn)科真的不算少見，更何況骶尾部的畸胎瘤，如果沒(méi)有其他生長(zhǎng)異常，在寶寶出生后切除，對(duì)之后正常的生活也沒(méi)有太大影響。所以繼續(xù)妊娠是情理之中的事。
但是問(wèn)題出在，這個(gè)畸胎瘤的生長(zhǎng)速度太快了，30周左右的磁共振顯示，因?yàn)榛チ鎏?，它的發(fā)育也需要營(yíng)養(yǎng)，所以就會(huì)跟寶寶“搶”。
畸胎瘤長(zhǎng)在寶寶身上，血供來(lái)自胎兒，因此它是和寶寶共用一個(gè)支持系統(tǒng)的。瘤子太大，寶寶的心臟就要同時(shí)承擔(dān)相當(dāng)于“兩個(gè)人”需要的功能，這對(duì)于心臟的壓力就太大了。
小美寶寶的胎兒心超也證明了這一點(diǎn)——由于寶寶的心臟功能已經(jīng)受損，瘤子的體積又太大，這樣發(fā)展下去，寶寶很可能發(fā)生嚴(yán)重心衰。
經(jīng)過(guò)浙大婦院多學(xué)科MDT討論，產(chǎn)三科羅瓊、趙柏惠副主任醫(yī)師決定在小美孕32周的時(shí)候剖宮產(chǎn)終止妊娠。
但更大的困難依然擺在眼前：就算32周剖了，由于心功能不全，又要經(jīng)受畸胎瘤摘除手術(shù)的打擊，孩子的生命依然處于極度危險(xiǎn)之中，怎么辦？
羅瓊想到了之前曾經(jīng)成功合作過(guò)的浙大兒院新生兒腫瘤外科專家王金湖醫(yī)生。
通過(guò)產(chǎn)時(shí)宮外手術(shù)EXIT，將大大增加胎兒存活的希望。
產(chǎn)時(shí)宮外治療(ex-utero intrapartum treatment，EXIT)是一種新型的產(chǎn)科手術(shù)方式，最初應(yīng)用于嚴(yán)重先天性膈疝阻塞氣道的胎兒，保證胎兒在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全。EXIT的基本原理是維持母胎循環(huán)(維持子宮胎盤灌注)直到胎兒氣道穩(wěn)定或相關(guān)胎兒手術(shù)結(jié)束。它的最大特點(diǎn)之一是，胎兒在接受手術(shù)時(shí)，身體的下半部分仍在子宮內(nèi)。因此，EXIT是一個(gè)需要高度協(xié)調(diào)、技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的高級(jí)別手術(shù)。
從2019年開始，浙大婦院實(shí)施了多例這樣的手術(shù)。
還有辦法嗎？
得知小美寶寶的情況，王金湖非常關(guān)心，很快就和浙大婦院聯(lián)系，確定手術(shù)方案。
浙大婦院和浙大兒院之前就有過(guò)救治類似畸胎瘤寶寶的經(jīng)驗(yàn)。比較安全的一種做法是，因?yàn)榱鲎颖旧砭褪呛蛯殞氶L(zhǎng)在一起的，所以在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，把寶寶和瘤子一起取出來(lái)，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到浙大兒院，確定過(guò)寶寶情況之后擇期手術(shù)，切除畸胎瘤。
這樣就可以將風(fēng)險(xiǎn)保持在最可控的范圍之內(nèi)。但現(xiàn)實(shí)是，寶寶同時(shí)存在心功能異常，經(jīng)過(guò)兒科醫(yī)生會(huì)診評(píng)估過(guò)后，認(rèn)為寶寶的情況“撐不到”去兒院檢查再手術(shù)，甚至轉(zhuǎn)運(yùn)途中都可能隨時(shí)出現(xiàn)危險(xiǎn)。
留給醫(yī)生和小美的路子只有一條，就是浙大婦院醫(yī)生剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)，浙大兒院醫(yī)生給寶寶施行畸胎瘤切除，在此過(guò)程中保持不斷臍，讓母親的胎盤循環(huán)為胎兒助力，幫助ta度過(guò)手術(shù)過(guò)程。
這場(chǎng)嚴(yán)格意義上的產(chǎn)時(shí)宮外手術(shù)EXIT，就是保住小美孩子的方案。剖宮產(chǎn)手術(shù)本身不難，新生兒畸胎瘤切除也不算復(fù)雜，但最大的困難在于“同時(shí)”這點(diǎn)。
“手術(shù)要保證在胎兒和胎盤循環(huán)下進(jìn)行，也就是說(shuō)，在沒(méi)有剪斷臍帶，媽媽的胎盤還在給寶寶供給營(yíng)養(yǎng)的情況下進(jìn)行。因?yàn)閷殞氉约旱男呐K供血沒(méi)辦法支撐小兒外科手術(shù)，一旦切斷寶寶來(lái)自母體的血供，寶寶很快就會(huì)心衰，我們所有的努力就無(wú)效了。”產(chǎn)三科主任羅瓊解釋。
那不剪斷臍帶，直接手術(shù)可以嗎？
當(dāng)然可以，只是正常情況下，寶寶出生之后，媽媽的子宮就會(huì)快速收縮，擠出胎盤；一旦胎盤掉下來(lái)，寶寶就沒(méi)辦法獲得媽媽的營(yíng)養(yǎng)。
所以，不是說(shuō)不剪臍帶這么簡(jiǎn)單的。
浙大婦院的產(chǎn)科醫(yī)生要先把“拖著瘤子”的寶寶從子宮里剖出來(lái)，再想辦法阻止子宮的收縮，讓胎盤穩(wěn)定住，給寶寶提供營(yíng)養(yǎng)。與此同時(shí)，兒院的醫(yī)生要利用“搶來(lái)的時(shí)間”，快速地給寶寶做畸胎瘤切除手術(shù)。確定寶寶可以自主循環(huán)之后，婦院醫(yī)生還要讓子宮恢復(fù)收縮，擠出胎盤，確保產(chǎn)婦的安全，才算是完成了整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程。
留給醫(yī)生們的救命時(shí)間，真的不多。
35分鐘的救命時(shí)間，
讓胎盤和子宮“聽話”
反復(fù)確認(rèn)過(guò)方案，做好充分準(zhǔn)備之后，剖宮產(chǎn)手術(shù)的日子終于到了。因?yàn)槭中g(shù)的特殊性，產(chǎn)婦需要接受全麻。
浙大婦院副院長(zhǎng)、麻醉學(xué)科帶頭人陳新忠，麻醉科副主任錢小偉和責(zé)任醫(yī)師呂昌成一起，為小美施行產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)時(shí)手術(shù)麻醉；超聲二科副主任姚維妙全程監(jiān)護(hù)，為小美的寶寶做胎兒心臟超聲；產(chǎn)三科主任羅瓊和趙柏惠副主任醫(yī)師以及浙大兒院腫瘤外科副主任王金湖手術(shù)團(tuán)隊(duì)也已經(jīng)做好了手術(shù)準(zhǔn)備，浙大兒院麻醉科主任黃瑾瑾和副主任胡瑤琴為后續(xù)新生兒手術(shù)麻醉及監(jiān)護(hù)保駕護(hù)航。
所有的努力，馬上就要迎來(lái)一個(gè)結(jié)果了。
羅瓊主刀的剖宮產(chǎn)手術(shù)非常順利，小美的寶寶“拖著”畸胎瘤出來(lái)了。浙大婦院的醫(yī)生們馬上開始維持胎盤血循環(huán)的流程：
一方面用藥物，使子宮肌肉松弛，避免劇烈收縮，防止胎盤被擠出；另一方面，使用宮腔灌注，以及自制球囊填塞，讓胎盤留在原來(lái)的位置，并繼續(xù)發(fā)揮它的功能——通過(guò)臍帶的連接，將血液供給剛剛出生的寶寶，讓他可以堅(jiān)持到兒科醫(yī)生完成手術(shù)。
另一邊，在浙大婦院醫(yī)生盡全力拖延子宮收縮的同時(shí)，王金湖醫(yī)生也在爭(zhēng)分奪秒地為寶寶切除巨大的骶尾部畸胎瘤……
35分鐘！寶寶的腫瘤順利切除了！
產(chǎn)科醫(yī)生們的努力為兒科醫(yī)生爭(zhēng)取到了充分的時(shí)間，兒科醫(yī)生也用最快的速度完成了手術(shù)。接下來(lái)還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，就是讓胎盤掉下來(lái)，讓子宮收縮回去。
這個(gè)過(guò)程操作起來(lái)比想象中困難得多。因?yàn)樽訉m畢竟有它自己的“想法”，不會(huì)完全聽醫(yī)生的話，讓松弛就松弛，讓收縮就收縮呀。而且產(chǎn)婦剛剛用過(guò)藥物和物理填塞，此時(shí)必然會(huì)出現(xiàn)宮縮乏力的現(xiàn)象，臨床上的結(jié)果就是大家都很熟悉的“大出血”。
不過(guò)，這都是在醫(yī)生的計(jì)劃之內(nèi)，所以早有準(zhǔn)備，包括藥物的用量上都是做過(guò)精確計(jì)算的。最終的結(jié)果也證明了醫(yī)生們的“神機(jī)妙算”——產(chǎn)婦出血只有800毫升，是一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的結(jié)果了。
最終，小美生下一個(gè)體重2200克的男嬰，并切除一個(gè)體積14.2×16.5×11厘米，重達(dá)2065克，幾乎跟寶寶一樣大小的骶尾部畸胎瘤。
這場(chǎng)由浙大婦院和兒院同心協(xié)力、多科室合作的生命營(yíng)救，既為小美和她的孩子帶來(lái)了生的希望，也是“婦兒”兩家醫(yī)院在新生兒救治上積累的新經(jīng)驗(yàn)。
現(xiàn)在，寶寶已經(jīng)順利出院，各項(xiàng)指標(biāo)都很正常。
“30多分鐘差不多就是一臺(tái)新生兒外科手術(shù)的時(shí)間，產(chǎn)科醫(yī)生能為產(chǎn)婦爭(zhēng)取到這30分鐘，就可以擴(kuò)大產(chǎn)時(shí)宮外手術(shù)的種類?！?span style="font-family: 宋體, SimSun; font-size: 16px;">羅瓊介紹。而對(duì)于這些情況特殊，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)到兒院再治療的寶寶，這樣的多學(xué)科聯(lián)合EXIT手術(shù)，就是他們生命的最后希望。
